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Pega impulsa el software de gestión del sector de seguros médicos de próxima generación

Las organizaciones de atención de la salud de la actualidad enfrentan el doble desafío de afrontar enormes incrementos en el uso del servicio y presiones en ascenso para contener los costos de la gestión médica. Los nuevos requerimientos de la tasa del sector de seguros médicos (MLR) y demás exigencias de costos basadas en la reforma obligan a los pagadores de atención de la salud a producir eficiencias operativas drásticas y a adaptar sus curvas de costos para funciones de software de gestión del sector de seguros médicos, como autorización y certificación de servicios médicos, gestión de casos de episodios de atención sanitaria, planificación de altas, revisiones médicas para hospitalizaciones, equipamiento médico y otros servicios médicos.

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Pega 7 proporciona herramientas a las personas de negocios para definir los pasos principales de cómo se lleva a cabo el trabajo.

Informe de analista

Pegasystems solicitó a Forrester Consulting que llevara a cabo un estudio de impacto económico total (TEI) para examinar el retorno de la inversión (ROI) potencial que las empresas pueden obtener con la implementación de la plataforma Pega 7.

Por lo general, las funciones de gestión del sector de seguros médicos están divididas en secciones, cada una con sus propios sistemas, procedimientos y personal especializado. Los procesos dirigidos al cliente son complejos, dinámicos y requieren un servicio muy personalizado, y esto ha hecho que la gestión del sector de seguros médicos sea difícil de automatizar. Las soluciones heredadas para la gestión del sector de seguros médicos se han concentrado en proporcionar funcionalidad de ampliación y contenido clínico en todo el espectro de la gestión de la atención sanitaria, lo que dejó enormes brechas que las organizaciones de atención de la salud deben abordar con personal adicional. Para admitir de modo eficiente la marea de transacciones y decisiones de gestión del sector de seguros médicos, se utiliza un nuevo enfoque tecnológico, y esa tecnología es la gestión de procesos de negocios (BPM).

Desarrollado a partir de la galardonada plataforma de BPM, el software de gestión del sector de seguros médicos de Pega presenta una manera transformadora para que las organizaciones de atención de la salud se ocupen de la gestión del sector de seguros médicos en sus varios aspectos. Esta solución flexible y eficaz les permite a las organizaciones de atención de la salud desarrollar y gestionar de manera eficiente funciones de gestión del sector de seguros médicos que requieren un servicio muy personalizado para reducir los tiempos de respuesta, alcanzar niveles elevados de precisión de autorización y mejorar el cumplimiento normativo y la uniformidad en la gestión del sector de seguros médicos.

Los beneficios de usar BPM para la gestión del sector de seguros médicos son numerosos:

  • Aumento de productividad: ayude a evitar el error humano y a promediar el tiempo de manejo automatizando tareas que eliminen el tedioso uso alternado entre sistemas y guiando de manera dinámica a los representantes de servicio por las bibliotecas de datos.
  • Reducción drástica del tiempo de autorización a la vez que se incrementa la precisión: valide de modo automático códigos de procedimiento y diagnóstico con la especificación corporativa, haga determinaciones de aprobación en tiempo real y envíe notificaciones a las partes que corresponda.
  • Mayor control de procesos de gestión del sector de seguros médicos: use herramientas sencillas para las empresas para crear lógicas de determinación sin la necesidad de contar con asistencia de programación. Los usuarios autorizados del negocio pueden realizar actualizaciones en procesos de gestión del sector de seguros médicos, tablas de datos y reglas que se pueden ejecutar de inmediato, de acuerdo con controles adecuados de gestión del sector de seguros médicos.

Los logros de representantes obtenidos por organizaciones de atención de la salud que utilizan software de gestión del sector de seguros médicos de Pega incluyen:

  • Precisión de autorización del 100 %
  • Más del 60 % de cambios gestionados por usuarios del negocio
  • Reducción del 40 % en el tiempo de manejo promedio
  • Mejora del 25 % en la productividad del operador
  • Reducción del 30 % en los costos de capacitación de técnicos
  • Aumento del 12 % en STP de autorización